แบบ 7131

ใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
โปรดทำเครื่องหมาย / ลงในช่องว่างพร้อมทั้งกรอกข้อความเท่าที่จำเป็น
 

            1. ข้าพเจ้า

ตำแหน่ง

สังกัด

            2. ขอเบิกเงินค่ารักษาของ

  ตนเอง    
  คู่สมรส ชื่อ เลขประจำตัวประชาชน
  บิดา ชื่อ เลขประจำตัวประชาชน
  มารดา ชื่อ เลขประจำตัวประชาชน
บุตร ชื่อ เลขประจำตัวประชาชน
    เกิดเมื่อ เป็นบุตรลำดับที่
    ยังไม่บรรลุนิติภาวะ เป็นผู้ไรความสามารถ หรือเสมือนไร้ความสามารถ
  ป่วยเป็นโรค และได้เข้ารับการรักษาพยาบาลจาก(ชื่อสถานพยาบาล)
  ซึ่งเป็นสถานพยาบาลของ ทางราชการ เอกชน ตั้งแต่วันที่   ถึงวันที่
  รวมเป็นเงินทั้งสิ้น บาท ( บาทถ้วน)
  ตามใบเสร็จรับเงินที่แนบ จำนวน ฉบับ
     
           3. ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาล ตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
  ตามสิทธิ เฉพาะส่วนที่ขาดอยู่จากสิทธิที่ไดรับจากหน่วยงานอื่น
    เฉพาะส่วนที่ขาดอยู่จากสัญญาประกันภัย
  เป็นเงินบาท ( บาทถ้วน) และ
  (1) ข้าพเจ้า ไม่มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่น
    มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่นแต่เลือกใช้สิทธิจากทางราชการ
    มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามสัญญาประกันภัย
    เป็นผู้ใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลสำหรับบุตรแต่เพียงฝ่ายเดียว
  (2)......ข้าพเจ้า ไม่มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่น
    มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่น แต่ค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับต่ำกว่าสิทธิตามพระราชกฤษฎีกาฯ
    มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามสัญญาประกันภัย
    มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่น ในฐานะเป็นผู้อาศัยสิทธิของผู้อื่น
     
  4. เสนอ คณบดี
            ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลสำหรับตนเองและบุคคลในครอบครัว ตามจำนวนที่ขอเบิกซึ่งกำหนดไว้ในกฎหมาย และข้อความข้างต้นเป็นจริงทุกประการ

                ลงชื่อ.......................................................ผู้ขอรับเงินสวัสดิการ

( ................................................ )

วันที่............เดือน....................พ.ศ.........

  5. คำอนุมัติ
           อนุมัติให้เบิกได้
 

ลงชื่อ.......................................................

( ................................................ )

ตำแหน่ง.....................................................

วันที่............เดือน....................พ.ศ.........

  6. ใบรับเงิน
          ได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล จำนวน..........................บาท(...................................................
(ตัวอักษร))ไว้ถูกต้องแล้ว

ลงชื่อ.......................................................ผู้รับเงิน

( ................................................ )

ลงชื่อ.......................................................ผู้จ่ายเงิน

( ................................................ )

วันที่............เดือน....................พ.ศ.........

(ลงชื่อต่อเมื่อได้รับเงินแล้วเท่านั้น)

 

 

 

ขั้นตอนการใช้งาน :

1.ให้กรอกเอกสารในช่องสีแดง เท่านั้น
2.เมื่อกรอกข้อมูลเรียบร้อยแล้วให้กดที่ปุ่ม สั่งพิมพ์หน้านี้
3.ให้นำเอกสารที่ได้ ลงลายมือชื่อตนเอง และ หัวหน้าหน่วยงาน(ด้วยปากกา) ช่องสีน้ำเงิน
4.ส่งที่หน่วยการเจ้าหน้าที่