Untitled Document

เมื่อเนื้อเยื่อได้รับอันตราย (jnjury) จะเกิดการเปลี่ยนแปลงขึ้นในเนื้อเยื่อ ซึ่งเป็นปฏิกิริยาต่อเนื่องกัน และการเปลี่ยนแปลงนี้จะเกิดขึ้นเฉพาะในเนื้อเยื่อที่ได้รับอันตรายเท่านั้น เราเรียกการเปลี่ยนแปลงนี้ว่า “การอักเสบ”

อันตรายที่เป็นสาเหตุของการอักเสบ ได้แก่

1. Physical agents เช่น machanical trauma ความร้อนจัด ความเย็นจัด รังสี พลังงานไฟฟ้า

2. Chemical agents เช่น กรด ด่าง พิษของแบคทีเรีย

3. Biological agents เช่น แบคทีเรีย ไวรัส ฯลฯ

4. Hypersensitivity reaction เช่น ปฏิกิริยาของ antibody หรือ sensitized Lymphocytes

สาเหตุที่สำคัญของการอักเสบ ได้แก่ การที่เชื้อแบคทีเรียสร้างสารพิษออกมาทำลายเนื้อเยื่อ หรือเชื้อไวรัสแบ่งตัวในเนื้อเยื่อทำให้เซลล์ถูกทำลาย และจุลินทรีย์เกือบทุกชนิดสามารถกระตุ้นให้เกิด hyper-sensitivity reaction ขึ้นได้

ลักษณะทั่วไปของการอักเสบ

การอักเสบอย่างเฉียบพลัน (acute inflammation) จะเกิดขึ้นหลังจากเนื้อเยื่อได้รับอันตรายอย่างรุนแรง เช่น ถูกไฟลวก เส้นเลือดในเนื้อเยื่อบริเวณนั้นจะหดตัว และมีเลือดไหลมาคั่งมากขึ้น ต่อมาเส้นเลือดจะโป่งออกและมีพลาสม่ากับเม็ดเลือดขาวหลุดออกจากเส้นเลือดไปยังเนื้อเยื่อบริเวณนั้น ซึ่งพลาสม่าและเม็ดเลือดขาวนั้นเรียกว่า exudate (หนอง)

ถ้าเนื้อเยื่อได้รับอันตรายน้อยก็จะมีหนองออกมาน้อย และจะหายไปในที่สุด แต่ถ้าสาเหตุของการอักเสบยังคงอยู่ เช่น มีเชื้อแบคทีเรียอยู่ เนื้อเยื่อจะยังคงมีการอักเสบต่อไป อาจเป็นเดือนหรือเป็นปี ซึ่งกลายเป็นการอักเสบอย่างเรื้อรัง (chronic inflammation) การอักเสบอย่างเรื้อรังต่างจากการอักเสบแบบเฉียบพลัน เพราะจะมี exudate อยู่น้อย และมีการสร้าง fibrous tissue และเส้นเลือดฝอยมาก ซึ่งเราเรียกเนื้อเยื่อนี้ว่า granulation tissue เมื่อนานเข้าเส้นเลือดฝอยจะน้อยลง และมีการสร้าง collagen fiber เข้ามาแทนที่ ซึ่งจะกลายเป็นแผลเป็น (Scar tissue) ในที่สุด จะเห็นว่าการอักเสบอย่างเฉียบพลันเป็นการอักเสบที่เกิดมี exudate ขึ้นมักจะเกิดในระยะเวลาสั้นและหายไปในเวลาอันรวดเร็ว ส่วนการอักเสบอย่างเรื้อรังเป็นการอักเสบที่เกิดมี fibrous tissue ขึ้นมากและมีการอักเสบอยู่นาน อย่างไรก็ตามการอักเสบทั้งสองชนิดนี้มักจะเกิดขึ้นพร้อมกัน

ข้อดีของการอักเสบ

คือเป็นปฏิกิริยาต่อต้าน หรือทำลายการติดเชื้อ (infection) และจำกัดขอบเขตของการกระจายของสารพิษโดยการที่มีเม็ดเลือดขาวมาเก็บกินและทำลายเชื้อโรค หรือการที่มี antibody มา neutralize สารพิษ เป็นต้น

ข้อเสียของการอักเสบ

บางครั้งการอักเสบก็มีผลเสียต่อร่างกาย เช่น การอักเสบอย่างเฉียบพลันของกล่องเสียง อาจทำให้กล่องเสียงบวม อาจถึงตายได้ การแพ้เกสรดอกไม้ ทำให้เป็นโรคหืดก็เช่นกัน การสร้าง fibrous tissue ในการอักเสบอย่างเรื้อรัง ซึ่งไปห่อหุ้มตัวแบคทีเรีย หรือสิ่งแปลกปลอมอื่น อาจทำให้อวัยวะที่สำคัญถูกกดหรือเสียรูปร่างและหน้าที่ไป และการเกิด fibrosis ในอวัยวะที่เป็นรูกลวง เช่น ลำไส้ อาจทำให้ลำไส้เกิดการตีบแคบและอุดตัน

1. การอักเสบอย่างเฉียบพลัน ลักษณะและอาการทางภายนอกของการอักเสบอย่างเฉียบพลัน คือ ปวด (Pain หรือ Dolor) บวม (Swelling หรือ Tumor) แดง (Redness หรือ Rubor) ร้อน (Heat หรือ Calor) และการเคลื่อนไหวบางส่วนเสียไป (Loss of function หรือ Functio Laesa)

การเปลี่ยนแปลงภายในของการอักเสบอย่างเฉียบพลัน เมื่อดูการเปลี่ยนแปลงภายในของการอักเสบอย่างเฉียบพลันด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบว่า เมื่อเนื้อเยื่อได้รับอันตราย เส้นเลือดบริเวณนั้นจะเกิดการหดตัวขึ้นในระยะเวลาสั้นๆ ทำให้เกิดเนื้อเยื่อบริเวณนั้นซีดไปชั่วขณะ เลือดจะไหลมาสู่บริเวณที่มีการอักเสบเร็วขึ้น และเส้นเลือดฝอยจะขยายตัวเพิ่มขึ้น (active hyperemia) ทำให้บริเวณนั้นแดงขึ้น (ตัวอย่างเช่น ถูกตี หรือทุบที่ต้นแขนจะซีดชั่วคราวแล้วก็แดงขึ้น) ผนังเส้นเลือดจะมี Permeability เพิ่มขึ้น ทำให้มีพลาสม่า (fluid exduate) จากในเส้นเลือดไหลซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อที่ได้รับอันตราย เนื้อเยื่อบริเวณนั้นจะบวมขึ้น (swelling) และมีอาการปวดได้ เพราะน้ำเหลืองที่คั่งอยู่ในเนื้อเยื่อบริเวณนั้น เมื่อมีพลาสม่าซึมออกนอกเส้นเลือด การไหลของเลือดในเส้นเลือดจะช้าลง (stasis)

และเม็ดเลือดขาวจะมาออกันที่ผนังเส้นเลือดจนติดกับผนังเส้นเลือด (pavementing) เม็ดเลือดขาวโดยเฉพาะ neutrophils จะเคลื่อนที่ผ่านผนังเส้นเลือดตรงรอยต่อระหว่างเซลล์ของผนังเส้นเลือด ซึ่งเปิดกว้างขึ้น โดยวิธี amoeboid movement เข้าไปในเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบ เพื่อเก็บกินแบคทีเรียหรือเซลล์ที่ตาย การเคลื่อนไหวของร่างกายลำบากขึ้นในบริเวณที่มีการอักเสบเนื่องจากมีการบวม และตึงในเนื้อเยื่อมากขึ้น ทำให้มีอาการปวด ถ้าพยายามจะเคลื่อนไหว

ระยะเวลาของการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบอย่างเฉียบพลันและความรุนแรงขึ้นกับสาเหตุของอันตราย (injury) ที่เกิดขึ้นกับเนื้อเยื่อนั้นๆ เช่น ถ้าถูกไฟไหม้ น้ำร้อนลวก หรือเกิดการระคายเคืองจากกรดหรือด่างจะเกิดขึ้นทันทีทันใด แต่ถ้าเกิดจากรังสีไวโอเลตอาจจะกินเวลานานหลายชั่วโมงก่อนที่จะเกิดการอักเสบต่อผิวหนัง

ลักษณะการเปลี่ยนแปลงใหญ่ๆ ของการอักเสบอย่างเฉียบพลัน

พอสรุปได้เป็นหัวข้อดังนี้

-การเปลี่ยนแปลงทั้งสามเกิดขึ้นตามลำดับ อาจมีการซ้อนกันได้ และอาจมี mediator mechanism ร่วมกัน

-การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนและขนาดของเส้นเลือดนี้เกิดเฉพาะในระดับ microcirculation ซึ่งได้แก่ small arteriole, capillary, small venule

- การเปลี่ยนแปลงนี้อาจเกิดจากการถูกกระตุ้นโดย chemical mediator หรือโดย neurogenic mechanism การเปลี่ยนแปลงมีดังนี้

1. Changes in the vascular flow และ caliber (Hemodynamic changes)

1.1 การหดตัวของเส้นเลือด arterioles อย่างชั่วครา

(Transient-vasoconstriction of arterioles)

ถ้าเป็น injury ที่ไม่รุนแรง การหดตัวของเส้นเลือด arteriole จะเกิดขึ้นชั่วคราวและหายไปภายใน 3-5 นาที แต่ถ้าเป็น injury ที่รุนแรงมาก เช่น ถูกไฟไหม้ การหดตัวของเส้นเลือดอาจกินเวลานานเป็นนาที กลไกของการหดตัวของเส้นเลือดยังไม่ทราบ แต่อาจเกิดจาก neurogenic mechanism

1.2 การขยายตัวของเส้นเลือด (Vasodilatation)

การขยายตัวของเส้นเลือดเกิดขึ้นที่ arterioles ทำให้เส้นเลือดฝอย (capillary) และเส้นเลือดดำ (vein) พอตัวมากขึ้น การไหลเวียนของเลือดมากขึ้น ผลทำให้เกิด hydrostatic pressure สูงขึ้น เกิดมี transudation (low-protein fluid) ซึมออกมากได้ชั่วระยะเวลาหนึ่ง การที่มีเลือดไหลเวียน (hyperaemia) ช่วยอธิบาย classical signsของแดง (redness) และร้อน (Heat)

1.3 การเพิ่ม permeability ของ microcirculation

การเพิ่ม permeability ของเส้นเลือดทำให้การไหลเวียนของเส้นเลือดช้าลง มีการรั่วไหลออกมาของ protein-rich fluid จากเส้นเลือดเข้าไปสู่เนื้อเยื่อนอกเส้นเลือด ผลทำให้เม็ดเลือดแดงหนาแน่ ภาวะที่มีเส้นเลือดขยายตัว และมีเม็ดเลือดแดงหนาแน่นอยู่ภายในนี้เรียกว่า stagnation หรือ stasis

1.4 Leukocyte margination

มีการเรียงตัวของเม็ดเลือดขาวมาที่ขอบๆ ของเส้นเลือด ภาวะนี้เกิดขึ้นพร้อมกับ stasis ระยะเวลาของการเกิดการเปลี่ยนแปลงที่กล่าวมานี้ไม่แน่นอน ใน injury ที่ไม่รุนแรง การเปลี่ยนแปลงก็เกิดขึ้นช้าและไม่รุนแรง เช่นจะเกิด stagnation (stasis) ขึ้นเมื่อได้รับ injury ผ่านไปแล้ว 15-30 นาที แต่ถ้ามี severe injury อาจเกิด stagnation เมื่อเวลาผ่านไป 2-3 นาทีเท่านั้น

2. Changes in vascular permeability

การเปลี่ยนแปลงของ vascular permeability ทำให้เกิดมี exudation และ edema ซึ่งรวม เรียกว่า “fluid exudate” และเป็น classical sign อย่างหนึ่งของการอักเสบ การซึมผ่านของน้ำและตัวละลายที่มีโมเลกุลเล็ก อธิบายได้โดย

2.1 Microfiltration theory ตาม Starling hypothesis ผนังของเส้นเลือดฝอยปกติมีการไหล ผ่านของน้ำและตัวละลายที่มีโมเลกุลเล็กๆ ผ่านเข้าออกได้อยู่แล้ว เช่น อิเล็คโตรไลต์ โดยมีแรงสมดุลย์ระหว่าง osmotic pressure และ Hydrostatic pressure แล้วน้ำและอีเล็คโตรไลต์เหล่านั้นก็ถูกดูดซึมกลับเข้าทางท่อน้ำเหลือง จึงไม่มี edema เมื่อมีการอักเสบ hydrostatic pressure ในหลอดเลือดสูงขึ้น เป็นผลให้น้ำและตัวละลายที่มีโมเลกุลเล็กไหลออกจากเส้นเลือดมากขึ้น เกิด transudate (low-protein fluid) แต่ในการอักเสบ edema ที่เกิดขึ้น เกิดจาก high protein fluid หรือ exudate เนื่องจากมี leaky endothelium, intravascular osmotic pressure ลดลง ร่วมกับมีการเพิ่มของ osmotic pressure ของของเหลวที่อยู่ในเนื้อเยื่อนอกเส้นเลือด ทำให้การไหลกลับของของเหลวเข้าเส้นเลือดดำน้อยลง ผลมีของเหลวอยู่ในเนื้อเยื่อมากเกิดการบวม (edema )

2.2 Morphological evidence เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์อีเล็คตรอน ปกติแล้วการไหลของของเหลวผ่านผนังเส้นเลือดเป็นไปได้ 2 วิธีคือ

1. โดยที่ endotholial เซลล์กินเอาของเหลวและส่งผ่าน cytoplasm เป็น droplet โดยวิธี pinocytosis

2. ของเหลวไหลผ่านช่องว่างระหว่าง endothelial เซลล์ (intercellular junction) ในขณะมีการอักเสบพบว่า จะมีการไหลผ่านช่องว่างระหว่างเซลล์ของผนังเส้นเลือด (intercelluar junction) มากกว่า ซี่งเรียกว่ามีการเพิ่ม permeability ของผนังเส้นเลือด การเพิ่ม permeability ของผนังเส้นเลือด เป็นผลจาก endogeneous mediators (ซึ่งเป็นพวก vasoactive amine สามารถกระตุ้นให้มี muscular contraction) เชื่อว่าใน endothelial cell มี microfibril ซึ่งมีส่วนประกอบคล้าย actomyosin ที่มีผลโดยตรงต่อ histomine เช่นกัน ทำให้ endotheliol เซลล์หดตัว จึงเกิดช่องว่างระหว่างเซลล์ขึ้นได้ จะเห็นว่าการเพิ่ม vascular permeability ในการอักเสบอย่างเฉียบพลัน แบ่งออกเป็น 2 ระยะ

ระยะแรก เป็นผลโดยตรงจาก histamine ซึ่งมีฤทธิ์อยู่ได้นานประมาณ 15 นาที ซึ่งระยะนี้ antihistamine สามารถจะต้านฤทธิ์ histamine และทำให้การอักเสบลดลงได้

ระยะที่สอง เป็นผลจากkinin system, prostaglandin complement และ peptides อื่นๆ ซึ่งมีผลทำให้เส้นเลือดมี permeability เพิ่มสูงขึ้นนาน และ complement เป็นตัวสำคัญที่จะทำให้การเพิ่ม permeability ของเส้นเลือดคงอยู่ต่อไป เพราะ complement system เป็นปฏิกิริยาที่ซับซ้อน และเกี่ยวข้องกับระบบอื่นอีกมากมาย ดังจะกล่าวต่อไป

Patterns ของการเพิ่ม vascular permeability มี 3 แบบ คือ

1. Immediate-transient response

การเพิ่ม vascular permeability ที่เกิดขึ้นทันทีหลัง injury มี peak การเกิดใน 5-10 นาที และ กินเวลาการเกิดภายใน 15-30 นาที การ response แบบนี้เกิดจากการกระตุ้นของ histamine, serotonin และ bradykinin การ response นี้เกิดเฉพาะใน small และ medium size venules ที่มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเล็กกว่า 100ไมครอน และไม่เกิดใน capillary การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในเส้นเลือดพบ endothelium cell ที่บุรอบเส้นเลือด มีการหดตัว เพราะภายใน endothelium cell มี actomyosin ผลทำให้เกิดช่องว่าระหว่าง endothelium cell ที่มีความกว้าง 0.5-1.0 ไมครอน ทำให้ plasma protein ผ่านออกมาได้ระยะเวลานี้ antihistamine สามารถต้านฤทธิ์ histamine และทำให้การอักเสบลดลง การ response แบบนี้เกิดขึ้นได้จาก mild injury

2.Immediate-sustained response

การเพิ่ม permeability ของเส้นเลือดเกิดขึ้นทันทีหลัง injury และเกิดเป็นเวลานาน อาจเป็น วัน หรือหลายวัน กลไกที่ทำให้มีการเพิ่ม permeability แบบนี้เกิดจากมีการตายของ endothelial cell หรือผนังเส้นเลือดถูกทำลาย ทำให้มี plasma และเม็ดเลือดแดงออกมา เกิดขึ้นกับเส้นเลือดทุกระดับของ microcirculation injury ที่ทำให้เกิดการทำลายของ endothelial cell นี้ได้จึงเป็น severe injury เช่น ไฟลวก อย่างแรง และ exudate ที่พบจึงมีทั้ง plasma protein และเม็ดเลือดแดง

3.Delayed-prolonged response

การเพิ่ม permeability นี้ เกิดขึ้นหลังจากมี injury ไปแล้วเป็นเวลานานหลายชั่วโมง หรือเป็นวันๆ ตัวอย่างของ injury ที่ทำให้เกิดการ response แบบนี้ได้แก่ X-ray, UV irradiation, bacterial toxins และ delayed (type IV) hypersensitivity reaction, sunbrn กลไกที่ทำให้มีการเพิ่ม permeability แบบนี้ เกิดจากมีรอยรั่ว (leakage) หรือมี intercellular gap เนื่องจากมี injury โดยตรงต่อ endothelial cell โดยไม่มีการหดตัวของ endothelial cell injury ที่เกิดขึ้นในคนมีมากมาย ถ้า injury รุนแรงมาก มักทำให้เกิดแบบ immediate sustained response หรือเกิดมีการ response ที่ซับซ้อนกันได้

Chemical mediators of inflammation

mediators ต่างๆ ในการอักเสบ อาจมาจาก plasma มาจากเซลล์ มาจากเนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย เราสามารถแบ่ง mediators ได้เป็น 6 ชนิด

1. Vasoactive amine ได้แก่ histamine, serotonin ในคน histamine พบมากใน granule ของ mast cells, basophil และ platelet vasoactive amine นี้เป็นสารที่ทำให้เส้นเลือดดำ (venule) มี vasodilatation และทำให้ vascular permeability เพิ่มขึ้น ในลักษณะแบบ immediate-transient response เพราะฉะนั้น vasoactive amine นี้จึงมีบทบาทเฉพาะช่วงแรกๆ ของการอักเสบเท่านั้น

mast cell จะหลั่ง histamine ออกมากได้ โดยมีการกระตุ้นจากสิ่งต่อไปนี้

1. Immunological reaction IgE จับกับ receptor บน mast cell

2. Anaphylatoxin ได้แก่ C_3a และ C_5a

3. Physical agents เช่น trauma, heat

4. Cationic protein จาก lysosome ของ neutrophil

2. Plasma proteases มี 3 system ที่เกี่ยวข้องกัน คือ kinin system, Complement system และ Clotting system โดย Kinin system และ complement system ถือว่าเป็นmediator ที่สำคัญที่สุดของการอักเสบ

2.1 kinin system

Inactive Hageman factor ถูก activated โดยการสัมผัสกับ surface active agents เช่น glass, kaolin, collagen, basement membrane materiel, cartilage และ endotoxin ผลได้ activated Hagemen factor ซึ่งไปเปลี่ยน Prekallikrein ให้เป็น Kallikrein แล้ว Kallikrein ไปแตก Kininogen ซึ่งเป็น Plasma-glycoprotein ชนิดหนึ่งให้เป็น Bradykinin Bradykinin มี short-lived action สามารถถูก inactivated โดยเอ็นไซม์ kininase หน้าที่ของ Bradykinin คือ ทำให้ Vascular permeadility เพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อเรียบ หดตัว หลอดเส้นเลือดขยายตัว (Vasodilatation) และทำให้เกิด ปวด (pain) เมื่อฉีดเข้าผิวหนัง นอกจากนี้ kallikrein เองยังเป็น activator ของ Hageman factor อีกทำให้เกิด autocatalytic amplification ซึ่ง Kallikrein ยังมี chemotactic activity ต่อ neutrophil และ monocyte ด้วย นอกจากนี้Bradykinin ไม่เป็น chemotactic agent

2.2 Complement system

ผลของการ activation complement ทั้ง classical pathway และ alternate pathway จะได้ chemical mediator ดังนี้

C_3a - ทำให้มีการเพิ่ม vascular permeability - เป็น chemotaxis ต่อ neutrophil

C_5a - ทำให้มีการเพิ่ม vascular permeability - เป็น chemotaxis ต่อ neutrophil และ macrophage

C₅₆₇complex - เป็น chemotactic agent แต่ไม่มีผลต่อ Vascular permeability

C_3a, C_5aส่วนที่ทำให้มีการเพิ่ม permeability เรียกส่วนนี้ว่า anaphylatoxin โดยไป

ทำให้ mast cell หลั่ง histomine ออกมา

2.3 Clotting system

จาก Hageman factor ถูก activated และมีปฏิกิริยาเปลี่ยนแปลงจนในที่สุด fibrinogen เปลี่ยนเป็น fibrin ระหว่างปฏิกิริยานี้ จะได้ fibrinopeptide ซึ่งมีคุณสมบัติเพิ่ม vascular permeability และเป็น chemotactic agent ต่อ neutrophil

2.4 Fibrinolytic system

เริ่มด้วยมีการหลั่ง plasminogen activator จาก endothelium ทำให้ plasminogen ซึ่งเป็น plasma protein ชนิดหนึ่งที่อยู่ใน fibrin clot ถูก activated ได้ plasmin

plasmin เป็น protease ที่มีหน้าที่สำคัญหลายอย่าง คือ

1. plasmin จะ activate Hageman factor (XII) ให้ได้ XII A และเริ่มต้นการสร้าง bradykininใหม่อีก

2. plasmin จะ activate C₃ ให้ได้ C_3a และ C_3b

3. plasmin ทำให้ fibrin แตกสลายและได้ fibrin-split product ซึ่งมีคุณสมบัติทำให้เกิด permeability เพิ่มขึ้น

3.Prostaglandin

prostaglandin เป็น tissue hormone ซึ่งเป็น lipid-soluble acid ที่มี 20 carbon fatty acid skeleton ที่เรียกว่า arachidonic acid บริเวณที่มีการอักเสบมีการทำลายของเซลล์ให้ phospholipid ออกมาโดยปฏิกิริยาของ phospholipase A ทำให้มี free fatty acid แยกออกจาก phospholipid เพื่อนำไปสร้าง prostaglandin Prostaglandin เกี่ยวข้องกับการเกิด fever, pain, vasodilatation และเพิ่ม vascular permeability

ยาพวก aspirin, Indomethacin ซึ่งสามารถยับยั้งปฏิกิริยาการอักเสบได้ จะขัดขวางการสังเคราะห์สาร prostaglandin ทำให้ลดอาการของการอักเสบ

4. Neutrophil products

ใน lysosome ของ neutrophil มีสารที่เกี่ยวข้องกับปฏิกริยาการอักเสบดังนี้

4.1 Cationic protein ทำให้เกิด vascular permeability เพิ่มขึ้น โดยทำให้ mast cell หลั่ง histamine และเป็น chemotactic factor ต่อ monocyte

4.2 Acid proteases ช่วยทำลายสารพวกโปรตีนที่อยู่ใน phagosome เมื่ออยู่ใน pH ต่ำๆ

4.3 Neutral proteases ทำลาย extracellular components เช่น collagen, basement membrane, fibrin, elastin, cartilage ทำให้มีการทำลายเนื้อเยื่อ เกิด exudate ที่มีลักษณะเป็นหนอง (purulent) เอ็นไซม์ที่อยู่ใน lysosome นี้ถูกหลั่งออกมาได้ 3 ทาง คือ ในขณะเกิด phagocytosis , Reverse endocytosis และเมื่อเซลล์แตกตาย (Cytotoxic release)

5.Iymphocyte factors

Iymphocyte มีบทบาทต่อ HIR, โดยให้ antibody และ CMIR ซึ่งจะให้ lymphokine หลั่งออกมาจาก sensitized T Lymphocyte

Lymphokine ทำให้เกิด chemotaxis ต่อ macrophage, neutrophil และ basophil และ lymphokine ยังช่วยยับยั้ง macrophage migration

6.Mediators อื่นๆ เช่น

SRS-A (slow-reacting substance of anaphylaxis) ซึ่งหลั่งออกมาจาก mast cell ในระหว่างเกิด anaphylaxis และ SRS-A ทำให้มี vascular permeability เพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อเรียบ หดตัว ไม่เป็น chemotactic agent การอักเสบอย่างเฉียบพลันที่มีลักษณะต่างๆ กัน เนื่องจาก

1. nature และความรุนแรงของ injury

2. ตำแหน่งและชนิดของเนื้อเยื่อที่ถูก injury

3. ขึ้นกับ host เช่น อาหาร ระบบการไหลเวียนเลือด drug therapy ความผิดปกติหรือโรคเดิมของร่างกาย เช่น โรคเบาหวาน มะเร็ง และพวกที่มีภูมิคุ้มกันผิดปกติ

3. Formation of a leukocytic exudate

Sequence ของการเกิด leukocytic exudation ประกอบด้วย

3.1 Margination,Pavementing

ในภาวะไหลเวียนของเลือดปกติเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดงมีการไหลไปตามแกนกลาง ของเส้นเลือด เมื่อมีการอักเสบมีการคั่งของเม็ดเลือดแดงในเส้นเลือด มีการซึมออกของของเหลวออกนอกเส้นเลือด การไหลของเลือดช้าลง จะพบเม็ดเลือดขาวมาออกันที่ผนังเส้นเลือดมากกว่าปกติ เรียกภาวะนี้ว่า pavementing หรือ margination การที่เม็ดเลือดขาวมาเกาะกับ endotheial cells อาจอาศัย Ca⁺⁺, Mg⁺⁺(Divalention) เป็นตัวเชื่อมระหว่าง negative charge ของผิวนอกของเม็ดเลือดขาวกับ endotheliol cell

3.2 Emigration

การเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวทุกชนิดออกจากเส้นเลือด ปัจจุบันเชื่อว่าใช้วิธีการเดียวกัน เช่น neutrophil eosinophil, basophil, monocyte และ lymphocyte คือมี active motility ด้วยการยื่น pseudopod เข้าไปในรอยต่อระหว่าง endothelial cell และคลานออกมาที่ basement membrane แต่วิธีการที่เม็ดเลือดขาวสามารถคลานผ่านผนัง basement membrane ออกสู่นอกเส้นเลือดยังไม่ทราบ

3.3 Chemotaxis

Chemotaxis คือ การเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวไปในทิศทางหนึ่งสู่ที่ chemotactic agent มี ความเข้มข้นมาก เม็ดเลือดขาวแต่ละชนิดมีการตอบสนองต่อ chemotactic agent ต่างๆ กัน บาง chemotactic factor อาจมีผลเฉพาะต่อเม็ดเลือดขาวบางชนิด chemotactic factor อาจเป็นสาร exogenous คือ endogenous ก็ได้

Chemotactic agent สำหรับ neutrophil

1. soluble bacterial factor, bacterial proteases

2. fraction of complement system : C_5a, C₅₆₇, C_3a

Chemotactic agent สำหรับ monocyte

1. C5a

2. Bacterial factors

3. factor in lysate of neutrophil

4. factor ที่มาจาก sensitized lymphocyte เมื่อทำ ปฏิกริยากับ specific antigen ที่เรียกว่า Lymphokines

Chemotactic agent สำหรับ eosinophil

1. eosinophil chemotactic factor anaphylaxis (ECF-A) ที่มาจาก IgE sensitized basophil หรือ mast cell เมื่อทำปฏิกริยากับ antigen

2. a factor ที่มาจาก sensitized lymphocyte

3. C_3a, C_5aถ้ามีความบกพร่องของ chemotaxis ทำให้คนไข้มีโอกาสติดเชื้อโรคมากขึ้น การเกิดความบกพร่องใน chemotaxis อาจมีสาเหตุต่างๆ กัน เช่น มีความผิดปกติของเม็ดเลือดขาวเอง มีความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ของ complement

3.4 Phogocytosis การที่มีเม็ดเลือดขาวมาอยู่อย่างหนาแน่นบริเวณที่มีการอักเสบ ก็เพื่อมาเก็บกิน (phagocytasis) สิ่งแปลกปลอม เม็ดเลือดขาวชนิดneutrophil และ macrophage มีคุณสมบัติในการเก็บกินสิ่งแปลกปลอมได้ดี โดยมี phagocytic process ที่เหมือนกันอยู่ 3 ขั้นตอนคือ

1. Recogition

microorganism เมื่อถูก coated ด้วย serum factor ที่เรียกว่า opsonin แล้ว neutrophil และ macrophage จึงสามารถจับ microorganism ได้สารที่เป็น opsonin ได้แก่ IgG (subtype 1 และ 3) และ opsonic fragment ของ C₃

2. Engulfment

ผลจาก engulfment ได้ phagocytic vacuole หรือ phagosome และมี fusion กับ lysosome เอ็นไซม์จาก lysosome ทำหน้าที่ย่อยและฆ่า microorganism นั้นๆ

3. killing หรือ Degradation

มี 2 mechanism ของ bactricidal mechanism

3.1 Oxygen-dependent bactericidal mechanism เช่น H₂O₂-myelo = peroxidase-halide system, superoxide

3.2 Oxygen independent bactericidal mechanism เช่น lysosomal enzyme, hydrogention

Microorganism ส่วนใหญ่จะถูกทำลายโดย neutrophil และ microphages แต่ก็มี microorganism บางชนิดที่มีชีวิตอยู่ได้ใน macrophage และแพร่กระจายไปตามท่อน้ำเหลือง ทำให้มีการแพร่กระจายของเชื้อโรคทั่วร่างกาย เช่น วัณโรค เม็ดเลือดขาวมีหน้าที่สำคัญมาก ถ้าเกิดความผิดปกติของเม็ดเลือดขาว เช่น มีจำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ เม็ดเลือดขาวไม่มีความสามารถในการ phagocytosis เช่น ยา corticosteroid จะยับยั้ง phagocytosis การแพร่กระจายของเชื้อโรคก็จะเกิดง่ายขึ้น

Cells of the Inflammatory response

1. Neutrophils (polymorphonuclear leukocyte)

Neutrophil เป็นเม็ดเลือดขาวชนิดแรกที่พบในการอักเสบอย่างเฉียบพลัน พบมากในบริเวณที่มีการอักเสบในช่วง 6-24 ชั่วโมง หลัง injury, neutrophil มีอายุสั้นประมาณ 2-3 วัน ในกระแสเลือด หน้าที่สำคัญของ neutrophil คือ phagocytosis และทำลาย infecting organism ภายใน granules ของ neutrophil มี lysosome ซึ่งสามารถฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ภาวะที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงกว่าปกติในกระแสเลือด เรียกว่า leukocytosis ซึ่งเกิดขึ้นเสมอในการอักเสบอย่างเฉียบพลัน

การอักเสบบางอย่างที่ไม่มีการเพิ่มจำนวนของ neutrophil ได้แก่

1. acute bacterial infection บางอย่างเช่น typhoid fever, brucellosis

2. chronic bacterial infections

1.3 viral infection ยกเว้นเมื่อมี acute bacterial infection ร่วมด้วย

2. Eosinophil

เราไม่ค่อยทราบรายละเอียดของ eosinophil แต่มักพบ eosinophil มากใน hypersensitivity

reaction และใน parasite infection, eosinophil มี activity คล้าย neutrophil คือมี mctile มี chemotaxis และมี phagocytosis แต่น้อยกว่า neutrophil

3. Basophils และ Mast cells

Basophil และ Mast cells มีหน้าที่เหมือนกันใน hypersensitivity reaction type ซึ่งมี IgE ร่วม ด้วย แต่ทั้งสองเซลล์มีรูปร่างและกำเนิดต่างกัน basophil ถูกสร้างขึ้นใน bone marrow มีนิวเคียสหลาย lobes ภายในไซโตพลาสมี large metachromatic granules ประกอบด้วย heparin, histamine ส่วน mast cell เกิดจาก primitive mesenchymal precursor msat cell พบได้ใน tissue ลักษณะของ mast cell พบมีนิวเคลียส 1 อัน รูปกลม และมีรอยเว้าเล็กน้อย ภายในเซลล์มี granules ซึ่งประกอบด้วย heparin, histamine และ acid hydrolase

4. Monocyte และ Macrophage

Monocyteเป็นเม็ดเลือดขาวตัวที่สองที่เคลื่อนที่ออกจากเส้นเลือดตามหลังneutrophil และจะ พบ monocyte มากในการอักเสบระยะท้ายๆ อาจเพราะว่า neutrophil มีอายุสั้นกว่า monocyte ถูกสร้างขึ้นใน bone marrow ส่วน macrophage เกิดจาก monocyte ในเลือดเคลื่อนที่ออกจากเส้นเลือดมาอยู่ในเนื้อเยื่อทั่วไป macrophage มีบทบาทสำคัญในการอักเสบดังนี้

4.1 มีความสามารถใน phagocytosis สูง สามารถเก็บกิน microorganism หรือสิ่งแปลกปลอม และเศษเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว

4.2 macrophage สามารถหลั่งเอ็นไซม์ซึ่งใช้ทำลายเนื้อเยื่อ คุณสมบัติ 2 ข้อนี้ช่วยให้บริเวณที่มีการอักเสบมี “debridement” จากแผลที่สกปรกให้เป็นแผลที่สะอาดขึ้น

4.3 ให้โปรตีนที่มี defense mechanism เช่น antibacterial (lysosome) และ antiviral (interferon)

5. Lymphocyte และ plasma cell

เซลล์เหล่านี้ในบริเวณที่มีการอักเสบในช่วง chronic phase เช่น โรค tuberculosis, syphilis, viral, rickettsia lymphocyte ไม่ค่อยมี motile การพบ lymphocyte และ plasma cell ในบริเวณที่มีการอักเสบแสดงว่ามี local immune reaction ซึ่งพบในพวก การอักเสบอย่างเรื้อรัง

Role of lymphatic และ Lymphnodes บทบาทของท่อน้ำเหลืองและต่อมน้ำเหลืองในการอักเสบ พบว่า อัตราการไหลของของเหลวผ่านท่อน้ำเหลืองมีมากขึ้น เพื่อให้ edema fluid ออกจากบริเวณที่มีการอักเสบ ของเหลว เม็ดเลือดขาว และเศษเซลล์จะไปตามท่อน้ำเหลือง ถ้ามีเชื้อแบคทีเรียอยู่ด้วย ก็จะทำให้ท่อน้ำเหลืองอักเสบ เรียกว่า ท่อน้ำเหลืองที่อักเสบนี้ว่า Lymphangitis และถ้าเชื้อแบคทีเรียไปถึงต่อมน้ำเหลือง และทำให้ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ เรียกการอักเสบของต่อมน้ำเหลืองว่า Lymphadenitis เช่น มีการติดเชื้อที่นิ้วมือ จะพบมีแนวสีแดง เกิดขึ้นตามแขนถึงรักแร้ ซึ่งเป็นการอักเสบตามท่อน้ำเหลือง ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ จะบวมเจ็บ เพราะมีการอักเสบของต่อมน้ำเหลือง ในต่อมน้ำเหลืองมี hyperplasia ของ lymphoid follicle และมี hyperplasia ของ phagocytic cell ที่อยู่ตาม sinus การเปลี่ยนแปลงของต่อมน้ำเหลืองนี้เรียกว่า reactive หรือ Inflammatory lymphadenitis ถ้าต่อมน้ำเหลืองกำจัดเชื้อแบคทีเรียไม่ได้ เชื้อแบคทีเรียจะเข้าสู่ท่อน้ำเหลืองที่ใหญ่ขึ้น เข้าสู่ระบบการไหลเวียนของโลหิตในที่สุดเกิด Bacteremia เชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดก็จะไปเจริญเพิ่มจำนวนในเนื้อเยื่อต่างๆ เช่นไป heart valve, meninges, kidney, joints การต่อสู้กับเชื้อแบคทีเรียในเลือดจึงขึ้นกับ mononuclear phagocyte system ที่อยู่ใน bone marrow, blood monocyte, tissue macrophage ทั่วร่างกาย

Type of Exudate in Acute inflammation

Exudate ในการอักเสบจะแตกต่างกันที่จำนวนของเหลว โปรตีน เซลล์ ซึ่งขึ้นกับความรุนแรงของปฏิกิริยาการอักเสบและชนิดของ injury

1. Serous exudation exudate มีลักษณะเป็นน้ำเพราะมีโปรตีนต่ำ แต่ไม่มี fibrin อาจจะ เปลี่ยนแปลงมาจาก blood serum หรือจาก serous mesothelial cells ที่บุผนังของ peritoneum, pericardium, pleura และjoint space ตัวอย่างที่เห็นชัดเมื่อเวลาถูกไฟไหม้น้ำร้อนลวก ทำให้ผิวหนังเป็นตุ่มพองและภายในมีน้ำใสๆ ซึ่งเป็นลักษณะของ serous exudate

2. Fibrinous exudation exudate ประกอบด้วย plasma protein จำนวนมาก fibrinogen และfibrin พบในการอักเสบที่รุนแรงทำให้มี fibrinogen ออกมาจากเส้นเลือดเพราะว่ามีการทำลายของ endothelial cells ตัวอย่าง พบได้ในการอักเสบของเยื่อหุ้มหัวใจจาก Rheumatic pericarditis โรคปอดบวมจากเชื้อ pneumococci พบว่าในถุงลมมีเชื้อแบคทีเรียเม็ดเลือดขาว fibrin

3. Suppurative หรือ purulent exudate exudate เป็นหนอง (pus) ซึ่งประกอบด้วย neutrophil ที่ตายแล้วและที่ยังมีชีวิตอยู่ร่วมกับเซลล์และเนื้อเยื่อที่ตาย (necrotic tissue) ถ้ามีการรวมตัวของ pus เรียกว่า abscess ส่วนมาก exudat นี้เกิดจากเชื้อโรคที่ทำให้เกิดหนอง (pyogenic bacteria) เช่น Staphylococci, Pneumococci, memingococci, gonococci, coliforms, streptococci บางพันธุ์ ตัวอย่างของการอักเสบที่ให้ exudate แบบนี้คือ acute suppurative appendicitis พบ neutrophil ในผนังไส้ติ่งทุกชั้น

4. Hemorrhagic exudate เกิดใน injury ที่รุนแรง ทำให้เส้นเลือดแตก ในการอักเสบบางครั้ง อาจมีลักษณะหลายๆ อย่างปะปนกัน เช่น serofibrinous, fibrinopurulent

การเกิด exudate มักพบในการอักเสบอย่างเฉียบพลัน แต่บางครั้งก็พบได้ในการอักเสบอย่างเรื้อรัง เพราะฉะนั้น การมี fibrin หรือ pus ไม่ใช่จะต้องเป็น acutes inflammation เสมอไป

Resolution เป็นการซ่อมแซมของเนื้อเยื่อหลังจากการเกิดการอักเสบ ผลการซ่อมแซมจะได้เนื้อเยื่อที่เหมือนภาวะปกติ การซ่อมแซมแบบนี้จะเกิดขึ้นได้เมื่อ

1. มีการตายของเซลล์หรือเนื้อเยื่อถูกทำลายน้อยมาก

2. มีการกำจัดสาเหตุของการอักเสบได้อย่างรวดเร็ว

3. มีภาวะที่สามารถกำจัดของเหลวและเศษเซลล์ได้ดี

การอักเสบอย่างเรื้อรัง (Chronic Inflammation)

การอักเสบอย่างเฉียบพลันเกิดเมื่อมี injury อย่างชั่วคราว เช่นใน mild burn หรือจาก avirulent infection ซึ่งร่างกายสามารถกำจัดได้อย่างรวดเร็ว ทำให้การอักเสบอย่างเฉียบพลันสิ้นสุดโดยไม่มีร่องรอยของเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายเลย แต่บางครั้งเนื้อเยื่อถูกทำลายมากทำให้มีการซ่อมแซมเกิดขึ้นและเกิดเป็นแผลเป็นได้

ถ้า injury ยังคงอยู่หรือร่างกายกำจัดไม่ได้จะทำให้เกิดการอักเสบอย่างเรื้อรัง

การอักเสบอย่างเรื้อรังทางคลินิกเกิดได้ 3 ทางคือ

1. เกิดหลังจากมีการอักเสบอย่างเฉียบพลันแล้ว แต่ injurious agent ยังไม่ถูกกำจัด

2. เกิดจากมีการอักเสบอย่างเฉียบพลันหลายครั้งซ้อน และเนื้อเยื่อก็มีการซ่อมแซมด้วยทำให้คนไข้มีไข้ตลอดเวลา มีปวด บวม เมื่อดูทาง histology พบว่ามีการอักเสบอย่างเฉียบพลัน และมี healing ด้วย ตัวอย่างใน recurrent infection ของ gallbladder (cholecystitis) หรือของไต (pyelonephritis)

3. มี low grade response ซึ่งไม่เป็น classic feature ของการอักเสบอย่างเฉียบพลัน เช่นโรค Rheumatoid arthritis, tuberculosis

ลักษณะที่สำคัญของการอักเสบอย่างเรื้อรังคือ

1. มี nenutrophil จำนวนน้อยลง แต่พบมี lymphocytes และ plasma cells จำนวนมากและมี macrophage ร่วมด้วย

2. มี proliferation ของ vascular epithelium โดยมี budding ของเส้นเลือดฝอยเล็กๆ ขึ้นใหม่

3. มี proliferation ของ fibroblast และมีการสร้าง collagen เรียกว่ามี fibrosis

อาจกล่าวได้อีกอย่างว่าการอักเสบอย่างเรื้อรังเป็น proliferative change แต่การอักเสบอย่างเฉียบพลันเป็น exudative change การอักเสบอย่างเรื้อรังมักตามด้วยการมีแผลเป็น เพราะมีการเจริญเพิ่มจำนวนของ fibrous tissue และ collagenการอักเสบเรื้อรังบางอย่างพบมี neutrophil exudate ด้วยเช่น การอักเสบเรื้อรังของกระดูก (osteomyelitis) การมี lymphocyte ไม่ได้หมายถึงการอักเสบอย่างเรื้อรังเสมอไป เช่นในการติดเชื้อไวรัส acute viral hepatitis พบ lymphocytes จำนวนมากในวันแรกๆ ของโรค

การอักเสบชนิดเรื้อรังที่มีลักษณะเฉพาะอีกอย่างหนึ่งคือ

Chronic granulomatous inflammation เป็นการอักเสบอย่างเรื้อรังแบบ หนึ่งที่เกิดเป็นก้อนที่เรียกว่า granuloma พบได้ในโรควัณโรค ซิฟิลิส โรคเรื้อน เชื้อรา Sarcoidosis หรือเมื่อมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในเนื้อเยื่อ เช่น ผงแป้ง silica ด้าย เศษไม้ Granuloma เป็นก้อนขนาด 1-2 mm. เกิดจากการรวมตัวของ inflammatory cells โดยเฉพาะ modified macrophage และล้อมรอบด้วย lymphocyte modified macrophage นี้มีรูปร่างคล้าย epithelial cell จึงเรียกว่า Epithelioid cell และพบ giant cell ซึ่งเกิดจากการรวมตัวของ macrophages มีขนาดใหญ่ มีหลาย nucleus พบ plasma cell, lymphocyte และ fibroblast สำหรับ granuloma ที่เกิดจากเชื้อวัณโรค อาจมีการเปลี่ยนแปลงที่มีลักษณะเฉพาะคือ ตรงกลางมี caseous necrosis จากลักษณะของ granuloma อาจจะ diagnosis ได้ แต่อย่างไรก็ตามควรหาตัวสาเหตุของโรคให้ได้โดยการย้อมพิเศษ โดยเพาะเชื้อหรือโดยทาง Serologic studies

การที่จะบอกว่าเนื้อเยื่อหรืออวัยวะนั้นมีการอักเสบ ให้เติม “itis” หลังชื่อที่เป็นภาษาลาติน ของเนื้อเยื่อหรืออวัยวะนั้นๆ เช่น

Cholecystitis = Inflammation of gallbladdder

Gastritis = Inflammation of stomach

Colitis = Inflammantion of colon

Hepatitis = Inflammation of liver

คำที่ยกเว้น เช่น

Pneumonia = Inflammation of lung

Pleuritis = Inflammation of pleura

ถ้าจะบอกชนิดของการอักเสบก็เขียนไว้ข้างหน้าเช่น การอักเสบของเยื่อหุ้มหัวใจชนิดเฉียบพลัน ก็เรียกว่า acute pericarditis ถ้าเป็นแบบที่มี fibrin ก็เรียกว่า fibrinous pericarditis ไส้ติ่งอักเสบอย่างเฉียบพลันเรียกว่า acute appendicites ถ้ามีหนองให้เห็นเด่นชัด เรียกว่า acute suppurative appendicitis

ผลของการอักเสบต่อร่างกาย

การอักเสบทำให้ร่างกายมีการเปลี่ยนแปลง ดังนี้

1.มีไข้ สาเหตุของ fever ในการอักเสบเกิดจาก endogenous pyrogen และ prostaglandin, endogenous pyrogen อยู่ใน monocyte, macrophage และ eosinophil ในรูปของ inactive form มันจะถูก activate ให้หลั่งออกมาในระหว่างมี phagocytosis เก็บกินพวก endotoxin, virus, fungi, immune complexทั้ง endogenous pyrogen และ prostaglandin จะถูกส่งไปตามกระแสเลือดไปทำปฏิกริยากับreceptor ของ thermosensitive neurone ที่ thermoregulatory center ของ anterior hypothalamus ให้มีการตั้งอุณหภูมิใหม่ที่สูงขึ้นแล้ว information จาก anterior hypothalamus นี้ถูกส่งไปยัง posterior hypothalamus ไป vasomotor center ผลทำให้มีการหดตัวของเส้นเลือดที่ผิวหนังลดการสูญเสียความร้อนทำให้เกิดไข้ขึ้น

2. Leukocytosis จำนวนเม็ดเลือดขาวสูงขึ้นโดยเฉพาะ neutrophil โดยมีการเร่ง bone marrow ให้ปล่อย cell ออกมามากขึ้นจาก reserve pool หรือเร่งการสร้าง cell มากขึ้น bacterial infections มักทำให้มี neutrophilia (จำนวน neutrophil ในกระแสเลือดสูงกว่าปกติ) ส่วน Infectious mononucleosis, whooping cough, mump, rubella มักทำให้เกิด lymphocytosis (จำนวน lymphocyte ในกระแสเลือดสูงกว่าปกติ) Bronchial asthma, parasite infection ทำให้เกิด eosinophilia ยกเว้น Typhoid fever มักทำให้เกิด leukopenia (จำนวนเม็ดเลือดขาวในกระแสเลือดต่ำกว่าปกติ)

ลักษณะของการอักเสบที่แบ่งตาม anatomical site

สิ่งที่มีอิทธิพลต่อขั้นตอนต่างๆ ของการอักเสบได้แก่ ชนิดของเนื้อเยื่อที่เกิดการอักเสบ คุณสมบัติของ injurious agent ระยะเวลาของการเกิด injury เราแบ่งลักษณะของการอักเสบตาม anatomical site ได้ดังนี้

1. Abscess (ฝี) เป็นการสะสมของหนองภายในขอบเขตจำกัด มักเกิดจาก pyogenic bacteria โดยทั่วไป abscess จะทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้นเสียหายอย่างถาวร เมื่อมีการซ่อมแซมจะเกิด scar การซ่อมแซมจะเกิดขึ้นต่อเมื่อ suppurative exudate และ necrotic debris ถูกกำจัดออกหมด เช่นโดยมี proteolytic enzyme ย่อยเศษเซลล์หรือใช้วิธีเจาะดูดหนองออก

2. Ulcer คือ แผลที่มีลักษณะเป็นแอ่งบุ๋มลึกลงไปจากผิวนอกของเนื้อเยื่อ หรืออวัยวะ เนื่องจากมีการหลุดลอกของเนื้อเยื่อบุผิวที่ตายแล้ว ตัวอย่างที่พบได้บ่อยได้แก่ ulcer ของลำไส้และกระเพาะอาหาร ulcer ที่ผิวหนัง ulcer สามารถแบ่งเป็น acute ulcer และchronic ulcer

3. Membrane หรือ Pseudomembranous inflammation เป็นการอักเสบที่มี false membrane เป็นแผ่นสีเทา-ขาว ซึ่งเกิดจากการรวมตัวของ fibrin + necrotic epithelium cell + bacteria การอักเสบแบบนี้มักเกิดในอวัยวะที่มี mucosal surface เช่น ระบบการหายใจและระบบทางเดินอาหาร ตัวอย่างเช่น โรคคอตีบ ซึ่งมี exotoxin ทำให้เซลล์ที่ mucosal surface ตาย

4. Catarrhal inflammation เป็นการอักเสบที่มีการหลั่ง mucus ใสๆ ออกมาอย่างมากมายพบการอักเสบแบบนี้ในเนื้อเยื่อ ที่มี mucous secreting cell ตัวอย่างเมื่อเป็นหวัดจะมีน้ำมูกออกมา นอกจากนี้ มีรูปแบบอื่นอีก (anatomical varieties) เช่น Sinus : a tract leading from a cavity to the surface sinus เป็นช่องทางจากภายในออกมาสู่ที่ผิวนอก ตัวอย่างเช่น sinus ที่เกิดร่วมกับ osteomyelitis มีการตายของกระดูก และมีการอักเสบอย่างเรื้อรังเป็นช่องทางออกมาสู่ที่ผิวหนัง Fistula : a tract open at both ends, through which abnormal communication between two surfaces is established fistula อาจเกิดขึ้นจากความผิดปกติแต่กำเนิด หรือเกิดขึ้นจากสาเหตุอื่นๆ เช่น Biliary fistula เป็นช่องทางระหว่าง biliary tract กับผิวหนัง

- Empyema : การที่มีหนองอยู่ในช่องต่างๆ ของร่างกาย หรืออวัยวะที่เป็นโพรง มักใช้กับ pleural cavity; gall bladder

- Cellulitis : การอักเสบที่แพร่กระจายไปตามชั้น connective tissue